درمانهای غیراستروژنی در یائسگی

مروري بر درمان‌هاي غير استروژني در زنان يائسه
يائسگي به معني متوقف شدن فعاليت تخمدان‌ها است كه لاجرم موجب عوارض و علايمي مي‌گردد كه گاه نياز به درمان دارند. درمان كلاسيك يائسگي شامل هورمون درماني با استروژن با يا بدون همراهي پروژسترون همراه با كلسيم و ويتامين D است ولي گاهي به عللي چون امتناع بيمار از مصرف استروژن يا وجود موارد منع مصرف آن، لازم است از درمان‌هاي غير استروژني استفاده شود.
اين مقاله در ارتباط با درمان‌هاي غير استروژني است. اين درمان‌ها شامل موارد زير مي‌باشند: 1- پروژستين‌ها، 2- آندروژن‌ها، 3- تيبولون، 4- تنظيم‌كننده‌هاي انتخابي گيرنده‌هاي استروژني، 5- مكمل‌هاي كلسيم، 6- ويتامين D، 7- بيس‌فسفونات‌ها، 8- كلسيتونين، 9- فلورايد، 10- مشتقات پاراتورمون، 11- استاتين‌ها، 12- تيازيدها، 13- تغيير الگوي زندگي، و 14- درمان‌هاي انتخابي گر گرفتگي (كلونيدين – بروموكريپتين – نالوكسان – بلرگال – ورالي‌پرايد – ويتامين E – ايزوفلاوون‌ها – مهاركننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين – گاباپنتين و غيره).
پروژستين‌ها:
ممكن است بطور دوره‌اي و يا مداوم همراه استروژن‌ها و به منظور جلوگيري از عوارض نامطلوب استروژن‌ها در آندومتر بكار روند (1،2). در درمان دوره‌اي ماهانه 15 روز و روزي 5 ميلي گرم مدروكسي پروژسترون استات يا 7/0 ميلي گرم نوراتيندرون يا 1 ميلي گرم نور اتيندرون استات و يا 200 ميلي گرم پروژسترون ميكرونيزه بكار برده مي‌شود و در درمان مداوم، روزانه نصف مقادير فوق تجويز مي‌شود (3-1). اگر زني مشكل خواب داشته باشد، پروژسترون ميكرونيزه براي او مناسب‌تر مي‌باشد. اگر مصرف پروژسترون از 14 روز در ماه كمتر باشد، خطر هيپرپلازي آندومتر زياد مي‌شود. همچنين اين خطر در موارد تجويز سه ماه يك بار پروژسترون نيز افزايش مي‌يابد و لازم است براي فرد، هر سال بيوپسي از آندومتر انجام شود (1).
بروز عوارض پروژسترون همچون حساس شدن پستان‌ها، نفخ و افسردگي ممكن است موجب عدم تحمل درمان و لذا عدم تداوم آن شود. براي اجتناب از اين عوارض مي‌توان از IUDهاي آزادكننده‌ي پروژسترون استفاده نمود. محصولات پوستي پروژسترون اثر محافظتي كافي در مقابل بدخيمي‌هاي آندومتر ايجاد نمي‌كنند (1،3،4).
از آنجا كه هدف اصلي از مصرف پروژسترون‌ها، ممانعت از هيپرپلازي آندومتر در اثر مصرف استروژن بلامنازع است، در زناني كه هيستركتومي شده‌اند، جز در موارد زير مصرف همزمان پروژسترون الزامي ندارد (1):
1-كساني كه به علت آندومتريوز هيستركتومي شده‌اند و لاجرم با مصرف استروژن بلامنازع در معرض خطر ايجاد آدنوكارسينوم در نقاط آندومتريوتيك هستند.
2-زناني كه هيستركتومي سوپراسرويكال شده‌اند.
3-زناني كه آدنوكارسينوم آندومتر داشته‌اند.
4-زناني كه قبلا مبتلا به تومور آندومتريوئيد تخمدان بوده‌اند.
آندروژن‌ها
در زنان يائسه، به علت كاهش توليد آندروستن‌ديون و لذا تستوسترون، مقدار كلي آندروژن‌ها كاهش مي‌يابد ولي آنچه ميزان نهايي پاسخ آندروژني را تعيين مي‌كند، تغييرات گلوبولين متصل‌شونده به هورمون جنسي و مقدار تستوسترون آزاد است. در مورد نقش آندوژن‌ها در زنان يائسه، مي‌توانيد به مقاله ديگري از همين نويسنده كه تحت عنوان آندروژن در يائسگي در دو شماره قبل به چاپ رسيده است، مراجعه نماييد. لازم به ذكر است كه آندروژن‌ها اثر محافظتي در مقابل كانسر آندومتر ندارند و لازم است بيمار كماكان تحت درمان با پروژسترون قرار داشته باشد.
انواع محصولات تزريقي، خوراكي و جلدي آندروژني (تستوسترون و آندروژن‌هاي آدرنال) در دسترس مي‌باشند ولي بهترين نوع، روش مصرف، و دوز قابل مصرف در خانم‌ها هنوز نامشخص و در دست بررسي است (4،5،6).
آندروژن‌هاي آدرنال بالاخص در دهه‌هاي ششم و هفتم زندگي، نقش مهمي در تأمين تراكم استخوان‌ها دارند. DHEA موجب افزايش عملكرد سيستم ايمني و كاهش مقاومت به انسولين مي‌شود (2). زنان يائسه‌اي كه همزمان با استروژن، DHEA مصرف مي‌كنند، به مقادير كمتري از استروژن براي كنترل علايم يائسگي نياز خواهند داشت. لذا خونريزي واژينال در اين افراد كمتر پيش خواهد آمد (7).
تيبولون
اين دارو مشتقي از پروژسترون‌هاي 19- نور تستوستروني است كه قابل تبديل به متابوليت‌هايي با اثرات استروژني، آندروژني و پروژستروني است. تبديل تيبولون به متابوليت‌ها، عمدتا در كبد و روده رخ مي‌دهد و اختلال كار كليه تأثير چنداني بر آن ندارد. علاوه بر اين، تأثير متابوليت‌ها بر سيستم سيتوكروم P-450 ناچيز است. اثر تيبولون با دوز 5/2 ميلي گرم در روز در مخاط واژن و گر گرفتگي مشابه استروژن است ولي در آندومتر، موجب آتروفي آن مي‌گردد. پاسخ جنسي به تيبولون مشابه آندروژن و بهتر از استروژن و پروژسترون است (7،8). اثر تيبولون بر الگوي چربي‌هاي خون از اين قرار است: 20% كاهش در HDL، 10% كاهش در كلسترول كلي، 20% كاهش تري‌گليسيريد و عدم تغيير LDL (1). كاهش HDL از نظر آماري فاقد اهميت است و تيبولون تأثيري در خطر بروز بيماري‌هاي عروق كرونر ندارد (1،8). تيبولون و متابوليت‌هاي آن در پستان و آندومتر موجب مهار آنزيم سولفاتاز و اثرات ضد استروژني مي‌شوند و بر خلاف استروژن و پروژسترون، باعث افزايش تراكم پستان‌ها نمي‌گردد (8). ميزان بروز بدخيمي پستان در آنان كمتر از دارونما بوده ليكن اين اختلاف از ارزش آماري برخوردار نبوده است.
تيبولون با دوز روزانه 25/1 ميلي گرم براي پيش‌گيري از پوكي استخوان و با دوز 5/2 ميلي گرم در روز موجب افزايش تراكم گردن استخوان ران مي‌شود. مصرف روزانه 5/2 ميلي گرم از اين دارو، موجب كاهش FSH و SHBG و تستوسترون و نيز افزايش تستوسترون آزاد و DHEA-S مي‌گردد (9). از علل عدم همكاري درماني با مصرف تيبولون مي‌توان به كم‌خوابي، آكنه، فيبروم رحم و آپاتي اشاره نمود (10،11).
تنظيم‌كننده‌هاي انتخابي گيرنده‌هاي استروژني
از اين گروه داروها، مي‌توان به رالوكسي‌فن و تاموكسي‌فن اشاره نمود. از اين ميان، رالوكسي‌فن تنها دارويي از اين خانواده است كه استفاده از آن براي پيش‌گيري از پوكي استخوان در زنان يائسه مجاز مي‌باشد و دوز درماني آن 60 ميلي گرم در روز است (12). استفاده از رالوكسي‌فن با كاهش قابل ملاحظه‌ي خطر شكستگي‌هاي ستون مهره‌ها همراه بوده ولي تأثير چنداني بر شكستگي‌هاي لگني نداشته ‌است (4). لازم به ذكر است كه رالوكسي‌فن در مقايسه با ساير داروهاي ضد برداشت استخواني مثل بيس‌فسفونات‌ها موجب افزايش كمتري در تراكم استخوان مي‌شود ولي به همان اندازه شكستگي‌هاي ستون مهره‌ها را كاهش مي‌دهد. خطر بدخيمي‌هاي با گيرنده‌ي استروژني مثبت در پستان تا 84% افت نشان مي‌دهد (4،12). ميزان كاهش كل بدخيمي‌هاي مهاجم پستان حدود 72% تخمين زده مي‌شود (12)، با اين حال در تومورهاي فاقد گيرنده‌ي استروژني تأثيري ندارد. اين دارو موجب افزايش تراكم يا درد پستان نمي‌شود. علاوه بر اين، برخلاف تاموكسي‌فن، موجب افزايش ضخامت آندومتر نيز نمي‌گردد (1،4،12). ميزان بروز كانسر آندومتر در مصرف‌كنندگان رالوكسي‌فن تفاوتي با گروه دارونما ندارد. متأسفانه، علايم كليماكتريك مانند گر گرفتگي بهبود چنداني با اين دارو نشان نمي‌دهند و حتي گاهي شديدتر نيز مي‌شوند (4).
عارضه‌ي جانبي مهم اين دارو افزايش در حدود سه برابر در ميزان خطر ترومبوز وريدهاي عمقي و آمبولي ريه ناشي از آن مي‌باشد كه عمدتا در 2-1 سال اول مصرف دارو ممكن است رخ دهد (1،12). عوارض جانبي كه از اهميت كمتر برخوردارند شامل گر گرفتگي، گرفتگي عضلات پا، و ادم محيطي مي‌باشد. معمولا گر گرفتگي در عرض 6 ماه بهبود مي‌يابد و ميزان عدم تداوم در درمان كمتر از 2% است (12). رالوكسي‌فن تأثيري بر كاركرد شناختي ندارد (1،12). شواهدي دال بر افزايش خطر بيماري‌هاي عروق قلبي در مصرف‌كنندگان اين دارو مشاهده نشده است.
مكمل‌هاي كلسيم (1)
با افزايش سن، به علت كاهش ميزان ويتامين D فعال، جذب كلسيم كم مي‌شود. استروژن با افزايش ويتامين D فعال، جذب كلسيم را بالا مي‌برد. در زناني كه استروژن دريافت مي‌كنند، روزانه 1000 ميلي گرم و در ساير بيماران روزانه 1500 ميلي گرم كلسيم مورد نياز مي‌باشد كه به طور معمول حدود 500 ميلي گرم از اين مقادير از مواد غذايي تأمين مي‌شوند. زناني كه بيش از 500 ميلي گرم مكمل كلسيم در روز دريافت مي‌كنند، لازم است تا 2 سال از نظر ميزان كلسيم و فسفر خون دنبال شوند. علت اين امر اينست كه ممكن است هيپرپاراتيروئيديسم تحت باليني آنان با مصرف اين ميزان كلسيم آشكار شود.
از جمله انواع مكمل‌هاي كلسيم مي‌توان به قرص‌هاي كربنات كلسيم، لاكتات كلسيم، گلوكونات كلسيم و سيترات كلسيم اشاره نمود. از اين ميان، سيترات كلسيم براي جذب شدن نيازي به اسيد معده ندارد و اين امر، آن را به انتخابي مناسب براي افراد مسن كه دچار كاهش ترشح اسيد معده مي‌باشند، تبديل مي‌كند. لازم به ذكر است كه انواع كلسيم حاصل از پودر استخوان و پوسته‌ي صدف به علت احتمال تجمع سرب در آنها، ترجيحا مناسب مصرف نمي‌باشند. حداكثر جذب كلسيم در شرايطي است كه هر دوز آن از 500 ميلي گرم بيشتر نبوده و با غذا مصرف شود. اين در حالي است كه مصرف مقادير بيشتر بدون همراهي با غذا، خطر سنگ كليه را مختصرا افزايش مي‌دهد.
ويتامين D
مصرف روزانه 400 واحد ويتامين D در زناني كه به تازگي يائسه شده‌اند، و روزانه 800 واحد در زنان بالاي 70 سال بالاخص در ماه‌هاي زمستان توصيه مي‌شود. بهتر است دريافت تمام 800 واحد بوسيله‌ي قرص‌هاي مولتي ويتامين نباشد چون دريافت مقادير بيش از اندازه‌ي ويتامين A و بالاخص رتينول با افزايش ميزان شكستگي‌هاي لگن همراه بوده است (1).
بيس‌فسفونات‌ها (1،3)
اين داروها با اتصال به قسمت معدني استخوان و ممانعت از فعاليت استئوكلاست‌ها موجب كاهش روند تحليل استخوان و پيش‌گيري از پوكي استخوان مي‌شوند. شروع درمان دارويي در اين موارد انديكاسيون دارد:
1-                كساني كه سابقه‌ي شكستگي در ستون مهره‌ها يا لگن دارند.
2-                كساني كه T-score -1.5 و يك يا بيشتر عامل خطر براي شكستگي دارند.
3-                كساني كه عامل خطر براي شكستگي ندارند ولي در آنها T-score -2 مي‌باشد.
در كليه‌ي اين موارد لازم است علل ثانويه‌ي استئوپوروز نيز مورد بررسي قرار گيرند. علاوه بر اين، در كساني كه Z-score -2 باشد نيز اين بررسي‌ها ضروري مي‌باشند (13).
اين گروه شامل دو دسته‌ي خوراكي و تزريقي مي‌باشند. انواع خوراكي شامل اتيدرونات، آلندرونات، ريزه‌درونات، و پاميدرونات هستند. اتيدرونات بايد به طور متناوب و همراه با كلسيم مصرف شود. آلندرونات يا فوزاماكس پر مصرف‌ترين عضو اين خانواده براي مقاصد پيش‌گيري و درمان است. براي پيش‌گيري از 5 ميلي گرم در روز يا 35 ميلي گرم در هفته به صورت تك دوز و براي درمان از دو برابر اين مقادير استفاده مي‌شود. براي جذب كافي لازم است دارو را نيم ساعت قبل از غذا با معده‌ي خالي و همراه با حداقل يك ليوان آب مصرف نمود و پس از مصرف آن تا يك ساعت نبايد دراز كشيد. براي بررسي همكاري درماني بيمار، سنجش دوره‌اي تراكم استخواني مي‌تواند مورد استفاده قرار گيرد. ريزه‌درونات نيز عضو ديگري از اين گروه است كه با دوز 5 ميلي گرم روزانه يا 35 ميلي گرم در هفته به صورت تك دوز قابل مصرف مي‌باشد و اثر بخشي هر دوي اين روش‌ها به يكسان است. پس از سه سال مصرف ريزه‌درونات اثرات آن تا 7 سال تداوم مي‌يابد (12).
از جمله محصولات تزريقي اين گروه مي‌توان به پاميدرونات (150 ميلي گرم در روز به صورت خوراكي يا 30 ميلي گرم هر 3 ماه به صورت تزريق داخل وريدي) (13،14،15،16) ايباندرونات (2-1 ميلي گرم هر سه ماه تزريق وريدي یا 25 میلی گرم روزانه و یا 150 میلی گرم هفتگی به صورت خوراکی) (17،18،19) و زوله‌درونات اشاره نمود. زوله‌درونيك اسيد قويترين بيس‌فسفونات موجود است كه در حال حاضر، استفاده از آن براي هيپركلسمي ناشي از بدخيمي‌ها تأييد شده است. با اين حال در مورد استئوپوروز ناشي از يائسگي، در حال گذراندن مرحله‌ي سوم مطالعات مي‌باشد. تزريق وريدي 5 ميلي گرم زوله‌درنيك اسيد در سال قابل مقايسه با خوردن هفته‌اي 70 ميلي گرم آلندرونات مي‌باشد (19،20).
عوارض جانبي بيس‌فسفونات‌ها شامل عوارض گوارشي مانند ازوفاژيت اروزيو، تهوع، سوء هاضمه، اسهال و يبوست و عوارض ديگر مثل نشانگان شبه انفلوانزا، ضعف، و درد پشت و پهلو مي‌باشد. نشانگان شبه انفلوانزا به خصوص در مصرف داخل وريدي مشاهده شده است (12). نسل اول بيس‌فسفونات‌ها مانند اتيدرونات با مصرف مداوم و با مقادير بالا موجب افزايش احتمال شكستگي استخواني به علت عدم رسوب مواد معدني در استخوان مي‌شوند (12). از جمله عوارض نادر محصولات وريدي، مي‌توان به استئونكروز استخوان آرواره و التهابات چشمي از جمله اسكلريت، يووئيت، و كونژونكتيويت اشاره نمود(19).
كلسيتونين
كلسيتونين مشتق از ماهي آزاد با دوز 200 واحد در روز به صورت تزريقي يا اسپري بيني در دسترس مي‌باشد. اين دارو موجب افزايش تراكم استخواني در ستون مهره‌ها به ميزان كمتر از استروژن، بيس‌فسفونات‌ها و تنظيم‌كننده‌هاي انتخابي گيرنده‌هاي استروژني مي‌شود. كلسيتونين در ميزان شكستگي استخوان لگن تأثيري ندارد و براي مؤثر بودن آن در ستون مهره‌ها، وجود مقادير كافي كلسيم و ويتامين D ضروري است (1،3،12).
فلورايد (1)
در بيماراني كه پوكي استخوان ثابت شده دارند، مي‌توان به مقدار 25 ميلي گرم دو بار در روز به مدت 4 سال از اين دارو استفاده نمود. پس از هر يك سال مصرف لازم است 2 ماه وقفه در مصرف آن اعمال شود. مصرف همزمان مكملهاي كلسيم نيز ضروري مي‌باشد.
مشتقات پاراتورمون
تري‌پاراتايد يا فورته‌او به شكل آمپول‌هاي 750 ميكروگرم در 3 ميلي ليتر كه به صورت تزريق زير‌جلدي روزانه تجويز مي‌شود، در دسترس مي‌باشد (21،22). اين دارو شامل اسيدآمینه‌هاي 34-1 از انتهاي نيتروژني پاراتورمون مي‌باشد كه به صورت قلم‌هاي حاوي 3/3 ميلي ليتر دارو كه 3 ميلي ليتر (معادل 750 ميكرو گرم) از آن قابل استفاده است، در بازار موجود مي‌باشد و ميزان مصرف آن 20 ميكرو گرم (معادل 400 واحد) در روز است كه به صورت زيرجلدي به مدت حداکثر 24-18 ماه قابل استفاده است. موارد استفاده از اين دارو در كساني است كه خطر شكستگي در آنها بسيار بالا بوده و T-score < -2.1 دارند، به خصوص اگر نشانگرهاي سوخت و ساز استخواني در آنها پايين باشد.
پاراتورمون در صورتي كه به طور مداوم بر استخوان اثر كند، موجب كاتابوليسم و فعاليت استئوكلاست‌ها و اگر به طور متناوب اثر نمايد، موجب آنابوليسم و استخوان‌سازي مي‌شود. عوارض تري‌پاراتايد شامل سردرد، پرفشاري خون، هيپركلسمي خفيف، هيپركلسيوري، آنژين صدري، آستني، يبوست، تهوع، افسردگي، گيجي، سرگيجه، سنكوپ و درد گردن مي‌باشد. توجه به اين نكته ضروري است كه اين دارو ممکن است خطر ابتلا به استئوساركوم را افزايش دهد و در بيماراني كه در معرض خطر بالاي استئوساركوم هستند، منع مصرف دارد. از اين دسته بيماران مي‌توان به موارد زير اشاره نمود: افراد دچار بيماري پاژه‌ي استخواني – كساني كه دچار افزايش ميزان آلكالن فسفاتاز با علت نامعلوم هستند – كساني كه سابقه راديوتراپي سيستم اسكلتي دارند (21،22).
استاتين‌ها
به نظر مي‌رسد اين گروه از داروها، خطر شكستگي، مشكلات قلبي – عروقي و نيز دمانس را كمتر مي‌كنند (12).
تيازيدها
در زناني كه به علت فشار خون بالا از اين داروها استفاده مي‌كنند، به علت ممانعت از دفع كلسيم از ادرار و ايجاد تعادل مثبت كلسيم، خطر شكستگي كم شده و اين اثر در همراهي با استروژن بارزتر مي‌گردد (1).
هورمون رشد
هورمون رشد بازسازي استخوان را تحريك مي‌كند اما بر تراكم نهايي استخوان‌ها تأثيري ندارد و قيمت آن نيز بسيار بالا مي‌باشد.
تغيير شيوه‌ي زندگي
ورزش‌هاي همراه با تحمل وزن (مثل بالا رفتن از پله يا كوهنوردي) مي‌توانند در كاهش خطر شكستگي و بهبود وضعيت قلبي – عروقي مؤثر باشند ولي راه رفتن يا حتي دويدن آرام تأثير چنداني در اين زمينه ندارد (12). ورزش‌هاي مقاومتي مانع تحليل رفتن توده‌ي عضلاني مي‌شوند و ورزش‌هاي تعادلي به كاهش خطرات ناشي از سقوط كمك مي‌نمايند. ورزش‌هاي كگل و تمرینات عضلات كف لگن در درمان بي‌اختياري ادراري ناشي از استرس كمك مي‌كنند (12). تغيير رژيم غذايي، تعديل وضعيت اجتماعي، و مشاوره‌هاي روانشناسي براي تطابق بهتر فرد با تغييرات ناشي از يائسگي مي‌توانند كمك‌كننده باشند. علاوه بر اين، اجتناب از مصرف سيگار و الكل (كه باعث افزايش خطر پوكي استخوان مي‌شوند)، مراقبت و كنترل مناسب بيماري‌هاي زمينه‌اي، و كاهش عوامل استرس‌زاي محيطي تا حد امكان، مي‌توانند مفيد واقع شوند.
درمان‌هاي گر گرفتگي
1-درمان انتخابي گر گرفتگي، هورمون‌درماني با يا بدون آندروژن است.
2- كلونيدين، بروموكريپتين، و نالوكسان با مقادير بالا و لاجرم عوارض جانبي فراوان ممكن است تا حدودي در رفع گر گرفتگي مؤثر باشند.
3-  بلرگال (بلادونا – ارگوتامين – فنوباربيتال) در كوتاه‌مدت ميتواند كمي مؤثر باشد ليكن در درازمدت فرقي با دارونما ندارد.
4-  رالي‌پرايد آنتاگونيست دوپامين در هيپوتالاموس است و عوارضي چون احتمال افزايش پرولاكتين، ماستوديني، گالاكتوره، افسردگي واكنشي، و عوارض خارج هرمي را به همراه دارد (12).
5-پروژسترون‌ها شامل مدروكسي پروژسترون استات (20-10 ميلي گرم خوراكي در روز يا 150 ميلي گرم تزريق عضلاني هر سه ماه) و مگاك (20 ميلي گرم خوراكي دو بار در روز) مي‌باشد. لازم است تمام احتياطات ضروري در تجويز استروئيدهاي اگزوژن در اين مورد نيز منظور شوند.
6- ويتامين E 800 ميلي گرم در روز از دارونما كمي مؤثرتر است.
7- ايزوفلاوون‌ها مثل پروتئين سويا در مقايسه با دارونما اثر اندكي نشان داده‌اند.
8- SSRIها مثل فلوكستين (20 ميلي گرم در روز) و پاروكستين (20 ميلي گرم در روز) و ونلافاكسين براي گر گرفتگي ناشي از تاموكسي‌فن بسيار مؤثرند. اين در حالي است كه در اين نوع از گر گرفتگي، هورمون‌درماني تأثير چنداني ندارد. ترازودون (75 ميلي گرم روزانه) ميرتازاپين (30 ميلي گرم روزانه) ضد صرع‌ها و گاباپنتين نيز در كنترل علايم وازوموتور ممكن است مؤثر باشند.

1- Speroff L, Fritz MA. Clinical gynecologic endocrinology and infertility (7th ed.). Lippincut Williams and Wilkins, 2005
2- Genazzani AR, Spinetti A, Galo R, Bernardi F. Menopause and The Central Nervous System: Intervention Options. Maturitas 1999;31:103-110.
3- Berek JS. Berek and Novak's Gynecology (14th ed.). Lippincutt Williams and Wilkins, 2007.
4- Samsioe G. The Role of ERT/HRT. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2002;16:371-381.
5- Takayanagi R, Goto K, Suzuki S, Tanaka S, Shimoda S, Nawata H. DHEA as a possible source for estrogen formation in bone cells: correlation between bone mineral density and serum DHEA-sulfate concentration in postmenopausal women, and the presence of aromatase to be enhanced by 1,25-dihydroxyvitamin D3 in human osteoblasts. Mechanisms of Ageing and Development 2002;123:1107–14.
6- Labrie F, Belanger A, Belanger P, Berube R, Martel C, Cusan L, Gomez J, Candas B, Chaussade V, Castiel I, Deloche C, Leclaire J. Metabolism of DHEA in postmenopausal women following percutaneous administration. Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology (Article in press).
7- Casson PR, Santoro N, Elkind-Hirsch K, Carson SA, Hornsby PJ, Abraham G, Buster JE. Postmenopausal dehydroepiandrosterone administration increases free insulin-like growth factor-1 and decreases high-density lipoprotein: a six-month trial. Fertil Steril 1998;70(1):107–10.
8- Verhuel HAM, Kloosterboer HJ. Metabolism of exogenous sex steroids and effect on brain functions with a focus on Tibolone. Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 2006;102:195-204.
9- Davis SR. The effects of Tibolone on mood and libido. Menopause 2002;9:162-170.
10- Dören M, Rubig A, Coelingh Bennink HJT, Holzgreve W. Differential effects on the androgen status of postmenopausal women treated with Tibolone and continuous combined estradiol and norethindrone acetate replacement therapy. Fertility and Sterility 2001;75:554-559.
11- Cagnacci A, Maiius E,Tuver F,Cirillo R,SetteneriAM,Melis GB.Effects of tibolone on glucose and lipid metabolism in postmenopausal wemen.J clin Endocrinol Metab. 82:251-253.
12- Rees M,Mander T. Managing the menopause without oesterogen. The Royal Society of Medicine press, 2004.
13- Bonnick SL. Osteoporosis in Men and Women. Clinical Cornerstone 2006;8(1):28-39. 
14- Chan SSY, Nery LM, Mcelduff A, Wilmshurst EG, Fulcher GR, Robinson BG, Stiel JN, Gunton JE, Clifton-Bligh PB. Intravenous pamidronate in the treatment and prevention of osteoporosis. Internal Medicine Journal 2004;34:162–166
15- Theibaud D, Burckhardt P, Melchior J, Eckert P, Jucquet AF,et al. Two years effectiveness of IV Pamidronate vs oral fluoride for osteoporosis occuring in postmenopause. Osteoporosis international 1994;4:76-83.
16- Pertez A, et al. Cyclical pamidronate infusions in postmenopausal osteoporpsis. Maturitas 1996;25:69-75.
17- Thibaud D, Burckhardt P, Kriegbaum H, et al. Effects of Ibandronate IV bollus injectin in healthy men and postmenopausal women. J Bone Mineral Res 1997;12Suppl:s343 abst.
18- Thiebaud D, Burckhardt P, Kriegbaum H, et al. Three monthly IV injections of ibandronate in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Am J Med 1997;103:298-301.
19- Lambrinoudak I, Christodoulakus G, Botsis D. Bisphosphonates. Ann N.Y.Acad Sc 2006;1092:397-402
20- McClung M,Recker R,Miller P,Fiske D,Minkoff J,Kriegman A,Zhou W,Andrea M,Davis J.Intravenous zoledronic acid 5mg in the treatment of postmenopausal wemen with low bone density previously treated with lendronate. Bone 2007;41:122-128.
21- Debias F. Efficacy data on teriparatide (PTH) in patients with postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine 2003;70:465-470.
22- Quattrocchi E,Kourlas H.Teriparatide:A review.Clinical therapeutics 2004;26:841-

 

 
 
 
 
 
زمان انتشار: (2 سال قبل)