پیشگیری اورژانس بارداری

مقدمه:
در آمریکا، سالانه هفت میلیون مورد حاملگی ناخواسته رخ می دهد که مجموعا 40% موارد سقط انتخابی را شامل می شوند(1). در بررسی یک مرکز سقط در آمریکا 60-50% مراجعان واجد شرایط استفاده از روشهای اورژانسی پیش‏گیری از بارداری پس از مقاربت بودند (1). همچنین سالانه 9% نوجوانان 19-15 ساله باردار می‏شوند که نیمی از آنها اقدام به سقط جنین می‏نمایند (2). جلوگیری از بارداری اورژانسی یعنی استفاده از روش‏هایی که می‏تواند موجب جلوگیری از بارداری پس از یک مقاربت حفاظت نشده شوند. این روش‏ها مناسب مصرف مداوم نمی‏باشند (1،3،4،5). به این منظور می‏توان از داروهای هورمونی یا روشهای مکانیکی سود جست. روش مکانیکی به معنی استفاده از IUD در عرض حداکثر 5 روز از تخمک‏گذاری می‏باشد. این کار شانس بارداری را تا 1% کاهش می‏دهد. ولی مطلقا مناسب زنانی که رفتارهای پر خطر جنسی دارند نمی‏باشد (6).

روش‏های هورمونی:
تاریخچه:
اولین بار در سال 1960 مصرف مقادیر بالای استروژن (50-25 میلی گرم دی اتیل استیل بسترول در روز) به این منظور پیشنهاد شد که به علت عوارض شدید گوارشی دچار محدودیت بود. لذا آلبرت یوزپه مصرف داروهای ترکیبی استروژن و پروژسترون به منظور کاهش مقدار استروژن لازم را مطرح نمود (1).
مکانیسم اثر:
1.     تأثیرات موضعی در آندومتر (3،4)
2.     تأثیر در تخمک‏گذاری (3،4)
3.     تأثیر در نفوذ و تحرک اسپرم‏ها (1،3)

موارد منع مصرف:
1.     این روش‏ها نمی‏توانند و نباید جایگزین یک روش مطمئن مداوم برای جلوگیری شوند.
2.     تمام موارد معمول منع مصرف قرص‏های جلوگیری از بارداری احتیاطا شامل این روشها نیز می‏شوند (1،5).

موارد مصرف (1،3،5)
1.     عدم وجود جلوگیری از بارداری
2.     مصرف نادرست یا شکست روش جلوگیری از بارداری مثل پارگی یا خروج کاندوم
3.     عدم مصرف و فراموشی سه یا بیشتر از یک دوره قرص ضد بارداری
4.     تأخیر بیشتر از 3 ساعت در مصرف قرص مینی‏پیل
5.     تأخیر بیش از 3 روز در تزریق ماهانه استروژن همراه با پروژسترون
6.     تأخیر بیش از 2 هفته در تزریق پروژسترون‏های طولانی اثر مثل DMPA
7.     افتادن، دیر گذاشتن یا زود برداشتن برچسب‏های ضد بارداری و حلقه
8.     عدم حل شدن قرصهای اسپرم کش قبل از مقاربت
9.     خروج IUD
10.تجاوز جنسی

عوامل تأثیرگذار در میزان موفقیت جلوگیری از بارداری اورژانسی:
1.     فاصله زمانی شروع مصرف دارو از مقاربت. هر قدر این فاصله زمانی کوتاه‏تر باشد، شانس موفقیت بیشتر است (3،6)
2.     دفعات مقاربت بدون حفاظ مناسب طی دوره مصرف دارو. تکرار مقاربت باعث کاهش شانس موفقیت می‏شود (3،7). ضمنا پیشنهاد می‏شود پس از مصرف داروهای جلوگیری از بارداری اورژانسی تا پایان سیکل از یک روش باریر نیز استفاده شود (3).
3.     مصرف صحیح و در زمان مناسب دوز دوم دارو.
4.     امکان دسترسی مناسب به دارو بدون نسخه پزشک که مخصوصا در روزهای تعطیل اهمیت خاصی دارد. اگر دارو از قبل در اختیار مراجعین قرار دهیم، امکان مصرف مکرر یا نادرست و افزایش رفتار جنسی پر خطر وجود دارد ولی تغییری در میزان کلی بارداری‏ها رخ نمیدهد (7).

عوارض و خطرات روش‏های جلوگیری از بارداری اورژانسی:
این عوارض شامل عوارض معمول هورمون‏های به کار رفته مانند تهوع و استفراغ، سردرد، گیجی، خستگی، درد پستانها، لکه بینی و خونریزی و اختلالات قاعدگی میباشند. 50% زنانی که از داروهای ترکیبی استروژن و پروژسترون استفاده می‏کنند، دچار تهوع و 20% آنها دچار استفراغ می‏شوند. اگر خانمی در عرض 2 ساعت از مصرف دارو استفراغ کرد، لازم است آن دوز دارو تکرار شود (1،3). مصرف 50 میلی‏گرم مکلیزین یا 10 میلی‏گرم متوکلوپرامید یک ساعت قبل از دارو می‏تواند مفید باشد (3،4). سردرد در مورد کسانی که به جای دو قرص 75/0 میلی‏گرمی لوو‏نورژسترل به فاصله 12 ساعت هر دو قرص را یک جا می‏خورند بیشتر است. اختلالات قاعدگی می‏توانند به صورت قاعدگی زودتر از موعد (در رژیم‏های لوو‏نورژسترل) و یا تأخیر قاعدگی (در رژیم‏های ضد پروژسترونی مثل میفه‏پریستون متناسب با مقدار داروی مصرفی) رخ دهند (6). در هر حال تأخیر قاعدگی بیش از 3 هفته باید شک به حاملگی را بر‏انگیزد (3،4).

رژیم‏های درمانی به کار رفته در روش‏های جلوگیری از بارداری اورژانسی:
1.     مصرف 200 میکروگرم اتینیل استرادیول و 2 میلی‏گرم نورژسترل دو بار به فاصله 12 ساعت (1،3)
2.     مصرف قرص‏های 75/0 میلی‏گرمی لوو-نورژسترل دو بار به فاصله 12 ساعت (1،6)
3.     مصرف قرص‏های 75/0 میلی‏گرمی لوو-نورژسترل دو بار به فاصله 24 ساعت (1،6)
4.     مصرف قرص‏های 75/0 میلی‏گرمی لوو-نورژسترل دو عدد یک جا (5،6)
5.     مصرف نورژسترل 5/1 میلی‏گرم (20 عدد قرص مینی‏پیل) یک جا دو بار به فاصله 12 ساعت (3)
6.     مصرف میفه‏پریستون با مقدارکم (کمتر از 25 میلی‏گرم) (6).
7.     مصرف میفه‏پریستون با مقدار متوسط (50-25 میلی‏گرم) (6).
8.     مصرف میفه‏پریستون با مقدار زیاد (بیشتر از 50 میلی‏گرم) (6).
9.     مصرف همزمان هر یک از داروهای فوق به همراهی داروهایی مثل آنوردرین، متوترکسات، تاموکسی‏فن، میزوپروستول و غیره که به نظر می‏آید تأثیر چندانی در افزایش کارآیی رژیم‏های درمانی مذکور ندارند.
پیشنهاد شده است که بلافاصله پس از مصرف داروهای جلوگیری از بارداری اورژانسی می‏توان قرص‏های جلوگیری از بارداری برای مصرف مداوم را نیز شروع نمود و همزمان تا هفت روز از یک روش پشتیبانی برای جلوگیری از یارداری مثل کاندوم بهره برد. هدف شروع هرچه سریعتر مصرف مداوم OCP به جای انتظار برای شروع قاعدگی بعدی است که ممکن است موجب کاهش انگیزه‏ی بیمار برای مصرف یک روش مطمئن و مداوم گردد (8).
می‏توان قرص‏های ترکیبی رژیم یوزپه را با نصف دوز معمول یعنی مصرف فقط یک بار به کار برد. در این حالت عوارض کمتر و کارآیی تقریبا مشابه خواهد بود. (RR=1.41 CI 95%=0.76-2.61) اما اگر در همان دوره مجددا مقاربت رخ دهد، خطر بارداری بالا می‏رود (RR=2.61 CI 95%=2-3.41) (6).
مصرف دو قرص 75/0 میلی‏گرمی لوو-نورژسترل به فاصله 12 ساعت یا یک جا از نظر کارآیی تفاوت چندانی نشان نداده‏اند (RR=0.77, CI 95%=0.45-1.3). عوارض این دو روش نیز یکسان بوده‏اند تنها شیوع سردرد در مصرف یک جا بیشتر می‏باشد (RR=1.23, CI 95%=1.2-1.47) (6). مصرف دو قرص 75/0 میلی‏گرمی به فواصل 12 و 24 ساعته نیز از نظر کارآیی تفوتی نداشته‏اند (RR=0.98, CI95%=0.53-1.82) (6) اما زنانی که به واسطه‏ی تکرار مقاربت در همان دوره‏ی زمانی در گروه پر خطر برای حاملگی قرار می‏گیرند از فاصله 24 ساعته سود بیشتری می‏برند (6). کارآیی روش‏های مبتنی بر مصرف لوو-نورژسترل بهتر از روش‏های ترکیبی و عوارض آن نیز کمتر است. علاوه بر این نیاز به تکرار دارو به علت استفراغ کمتر پیش می‏آید (1،7). در صورت لزوم می‏توان مصرف لوو-نورژسترل را تا سه بار در طی 6 ماه تکرار کرد و زمان از سرگیری قاعدگی نیز در دو گروه لوو-نورژسترل و قرص‏های ترکیبی تفاوتی نشان نداده‏اند.
در مقایسه لوو-نورژسترل با میفه‏پریستون، میزان حاملگی در گروه لوو-نورژسترل بیشتر از گروه‏های میفه‏پریستون چه با مقدار کم و جه با مقدار متوسط بوده است و عوارض مصرف میفه‏پریستون نیز قابل تحمل‏تر از لوو-نورژسترل است (6). از نظر کارآیی، تفاوتی میان دوز کم و متوسط و میان مصرف 25 میلی‏گرم و 50 میلی‏گرم میفه‏پریستون گزارش نشده ولی با افزایش مقدار مصرف، عوارض دارو از جمله لکه‏بینی و تأخیر قاعدگی بیشتر بروز نموده‏اند (6). مصرف 600 میلی‏گرم میفه‏پریستون موجب تقریبا 100% جلوگیری از بارداری و همچنین افزایش عوارض و دوره‏های خونریزی گردید (6). میفه‏پریستون در مقایسه با رژیم‏های ترکیبی کارآیی بیشتر و عوارض کمتری نشان داده است ولی تأخیر قاعدگی و اضطراب ناشی از آن بیشتر بوده است (1،3،6). مصرف میفه‏پریستون (50 یا 600 میلی‏گرم) در مقایسه با دانازول (دو دوز 400 یا 600 میلی‏گرمی) کارآیی بیشتر، عوارض کمتر و تأخیر قاعدگی بیشتری را نشان داده است.

نتیجه‏گیری:
در صورت تأیید و در دسترس قرارگیری میفه‏پریستون، استفاده از آن پیشنهاد می‏شود. در غیر این صورت، رژیم پیشنهادی سازمان بهداشت جهانی مصرف 5/1 میلی‏گرم لوو-نورژسترل به طور یک جا می‏باشد (5). در صورت در دسترس نبودن هیچ‏یک از موارد فوق، می‏توان از رژیم ترکیبی یوزپه استفاده نمود.
 
References:
1. Speroff L, Fritz MA. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed., Lippicutt, Williams and Wilkins, 2005.
2. Ehiri JE, Meremikwu A, Meremikwu MM. Interventions for preventing unintended pregnancies among adolescents. The Cochrane Collaboratives, Cochrane Library 2008, Issue 3, pp. 1-6.
3. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, et al. Williams Gynecology. McGraw Hill Medical Publications, 2008.
4. Cunninghum FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics, 22th ed. McGraw Hill Medical Publications, 2005.
5. Cheng L, Gulmezoglu AM, Piaggio GP, et al. Interventions for emergency contraception (Review). The Cochrane Collaboratives, Cochrane Library 2008, Issue 3, pp. 1-260.
6. WHO. Emergency contraception. In: Programs and Projects>Media center>Fact sheets, No. 244, Oct 2005. (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs244/en/)
7. Polis CB, Schaffer K, Blanchard K, et al. Advanced provision of emergency contraception for pregnancy prevention (review). The Cochrane Collaboratives, Cochrane Library 2008, Issue 3, pp. 1-26.
8. Lopez LM, Newmann SJ, Grimes DA, et al. Immediate start of hormonal contraceptives for contraception (review). The Cochrane Collaboratives, Cochrane Library 2008, Issue 3, pp. 1-33.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
زمان انتشار: (2 سال قبل)