بدخیمیهای گردن رحم

سرطان گردن رحم چيست؟

سلولهاي بدن معمولاً رشد مي‌كنند و تكثير مي‌شوند. اين رشد و تكثير سلولي با مكانيسم‌هايي كنترل مي‌شوند و در حد خاصي مهار مي‌گردند كه اگر اين مهاربه هر علت از بين برود، رشد لجام گسيخته اين سلولها موجب ايجاد تومور مي‌شود و اين تومورها ممكن است بدخيم شوند.

تغييراتي كه موجب تبديل يك سلول سالم به يك سلول بدخيم توموري (سرطاني) مي‌شوند معمولاً به تدريج رخ مي‌دهند ودرمورد سلولهاي پوششي گردن رحم اين جريان مي‌تواند سالها طول بكشد، و اين طول زمان به ما فرصت كافي مي‌دهد تا با انجام منظم پاپ اسمير كه آزمون پذيرفته‌شده‌اي براي غربالگري سلولهاي تغيير يافته و مستعد ايجاد سرطان مي‌باشد، آنها را شناسايي كنيم.

زمانيكه اين تغييرات سلولي به مرحله‌اي برسد كه ما را از بابت خطر سرطاني شدن گوش به زنگ نمايد اصطلاحاً مي‌گوييم اين سلولها دچار ديس‌پلازي شده‌اند عمق اين تغييرات در سلولها (يعني عمقي از لايه سلولي كه درگير است) شدت ديس‌پلازي را معين مي‌كند، و اگر سلولهاي تغيير يافته از غشاي پايه (غشايي را كه مابين مخاط و زير مخاط وجود دارد ) رد شوند، اصطلاحاً مهاجم شده‌اند و بالاخص اگر به فضاهاي لنفي و عروقي دست‌اندازي نمايند مي‌توانند از راه خون و لنف به مناطق ديگر بدن هم انتشار كند.

اگر اين سلولها از مكان اوليه خود به جاي ديگري هم پخش شوند يا مهاجرت كنند اصطلاحاً به آن متاستاز گفته مي‌شود. سلولهاي سرطاني ممكن است بطور موضعي انتشار يابند يا از جاي خود جدا شده و از راه خون يا لنف پخش شوند و به نقاط دوردست بروند. لازم به ذكر است كه سلول‌هاي سرطاني علاوه بر رشد لجام گسيخته، مشخصه ديگري هم دارند، و آن سست بودن اتصال بين سلولهاست كه موجب مي‌شود آنها به راحتي از جاي خود كنده شده و به نقاط ديگر بدن مهاجرت نموده و در‌ آنجا تكثير يابند.

                   

گردن رحم چيست؟

رحم عضو گلابي شكلي است كه از بالا به لوله‌هاي رحمي
(2 عدد لوله رحمي كه مجاري انتقال تخمك يا جنين از تخمدان‌ها به رحم هستند) و عناصر نگهدارنده رحم در محل خود واز پايين به مهبل (واژن يا مجراي زايماني) متصل مي‌شود. خود رحم دو قسمت دارد: جسم رحم و گردن رحم؛ گردن رحم قسمت استوانه‌اي شكلي است كه از جسم رحم به داخل واژن امتداد مي‌يابد. اين بخش از يك قسمت عضلاني ـ همبندي و يك پوشش مخاطي تشكيل شده. پوشش مخاطي گردن رحم شامل دو بخش است: داخل گردن (اندوسرويكال يا داخل مجراي گردن رحم) كه متشكل از سلولهاي استوانه‌اي مژكدار مترشحه است و خارج مجراي گردن رحم (اگزوسريكال يا داخل واژن) كه از سلولهاي موزائيك شكل سنگفرشي تشكيل شده.

محل تبديل اين دو نوع پوشش مخاطي را اتصال سنگفرشي ـ ستوني(Squamo columnar junction) ميگويند. اين محل اتصال يك نقطه ثابت نيست بلكه از كودكي تا يائسگي براساس وضعيت هورموني و ميزان PH واژن (اسيدي يا قليايي بودن واژن) تغيير مي‌كند، به محدوده‌اي كه اين تغييرات رخ مي‌دهد منطقه انتقالي مي‌گويند. محل اتصال سنگفرشي ـ ستوني جايي است كه بيش از همه‌جابه تغييرات ناشي از عوامل آسيب‌رسان حساس است و اكثر سرطانهاي گردن رحم هم از اين منطقه شروع مي‌شوند، و لذا لازم است كه در بررسي‌هاي انجام شده اعم از آزمون پاپ اسمير و كلپوسكوپي حتماً توجه خاصي به آن مبذول شود.

   

غربالگري براي يك بيماري يعني چه؟

غربالگري يعني انجام بررسي‌هايي كه به ما نشان بدهند كدام افراد بيشتر در معرض ابتلا به يك بيماري خاص قرار دارند و در نتيجه لازم است مورد بررسي‌هاي تكميلي دقيقتر و پرهزينه‌تر قرار بگيرند.

جواب مثبت غربالگري به معني اين نيست كه حتماً فرد مبتلي است و جواب منفي هم به معني اين نمي‌باشد كه فرد حتماً سالم است، اما كسانيكه در آزمون غربالگري مثبت تلقي مي‌شوند به احتمال بيشتري نسبت به كساني كه منفي هستند ممكن است دچار بيماري يا مشكل مورد بررسي باشند و اگر جواب آزمون غربالگري منفي باشد احتمال ابتلاي فرد به اختلال مورد بررسي كمتر است. اين كار موجب مي‌شود كه ما مجبور نباشيم بررسي‌هاي گران قيمت، دردناك و گاه عارضه‌دار را به همه تحميل كنيم.

در سياستگذاري‌هاي بهداشتي ، ميزان هزينه تحميل شده به جامعه باميزان هزينه‌اي كه در اثر انجام آزمون صرفه‌جويي مي‌شود. (هزينه فقط شامل قيمت انجام آزمون يا انجام جراحي نيست، بلكه اين مطلب را هم در نظر مي‌گيريم كه براي انجام يك آزمون بايد افرادي را آموزش داد، آزمايشگاه تجهيز كرد و و در اثر يك بيماري فردي كه مي‌تواند در جامعه مفيد و مولد باشد ناتوان يا حذف مي‌گردد و در نتيجه هزينه‌اي كه براي آموزش و او صرف شده بر باد مي‌رود، خانواده‌اش متأثر از وضعيت او مي‌گردند و ).

لازم است يك آزمون غربالگري حتي الامكان پرهزينه نباشد، و بتواند يك بيماري را قبل از شروع يا در مراحل اوليه شناسايي كند و در آن مرحله بيماري علاج داشته باشد، در واقع درمورد بيماريهايي كه با غربالگري ، نتيجه عملي بدست نمي‌آوريم، اين كار انجام نمي‌شود.

سرطان گردن رحم قابل پيشگويي (شناسايي حتي قبل از وقوع)، و قابل درمان و پيشگيري (در صورت تشخيص به موقع) است، پس انجام آزمون‌هاي غربالگري در سطح وسيع، درمورد آن توجيه منطقي دارد.

روش‌هاي غربالگري سرطان گردن رحم:

1. آزمون پاپ اسمير سنتي

2. آزمون پاپ اسمير بر مبناي مايع

3. آزمون غربالگري ويروس پاپليوم انساني

4. آزمون سفيد شدن مخاط تحت تأثير اسيد استيك

5. آزمون كلپوسكوپي

6. مخروط برداري

درواقع 4 مورد اول آزمون‌هاي غربالگري و دو مورد آخر روشهاي بررسي تكميلي هستند.

1. آزمون پاپ اسمير سنتي:

لازم است حداكثر تا 3 سال پس از شروع اولين مقاربت جنسي، انجام دوره‌اي اين آزمون هم شروع شود و انجام آن از 21 سالگي ديرتر شروع نشود (البته شرط دوم در مناطقي كه بكارت موضوع مهمي است، قابل انجام نمي‌باشد). پس از اولين بار كه آزمون پاپ‌ اسمير انجام شد و جواب آن منفي يا طبيعي يا سالم گزارش شد سالي يكبار بايد اين آزمون تكرار شود. بهتر است تا سن 30 سالگي حتماً اين آزمون سالانه (يا اگر به روش مايع انجام شد حداكثر هر 2 سال) انجام بگيرد. البته به شرط فقدان هر نوع عامل خطرساز ممكن است پس از 3 دوره متوالي جواب كاملاً سالم، فواصل انجام آزمون را به هر 3 سال افزايش داد. (بالاخص بالاي 30 سالگي).

اگر در زني كه سن او از 30 سال بيشتر است جواب هر و آزمون پاپ اسمير و بررسي DNA پاپيلوم انساني منفي بود، مي‌توان فواصل غربالگري را به 3 سال افزايش داد. اگر رحم كسي را با جراحي برداشته‌ايم ولي گردن رحم او باقي مانده، بايد طبق روال معمول آزمون‌هاي غربالگري براي او انجام شود.

اگر گردن رحم هم برداشته شده باشد، در صورتي كه سابقه CIN 2,3 داشته باشد بايد تا 3 بار جواب طبيعي پاپ اسمير، اين آزمون براي او انجام شود.

اگر زني عامل خطرسازي براي سرطان گردن رحم ندارد يا در ده سال اخير جواب مثبتي نداشته يا در سه سال اخير نتيجه آزمون پاپ اسمير او منفي بود، به شرط اينكه HPV – DNA او هم مثبت نباشد، مي‌توانيم درحدود 65 تا 70 سالگي انجام آزمون پاپ اسمير را قطع كنيم.

پاپ اسمير بر مبناي مايع: براي اطلاع بيشتر به سايت www.thinprep.com مراجعه نماييد.

كولپوسكوپي به معني مشاهده‌ي گردن رحم با بزرگنمايي و نور كافي براي ملاحظه‌ي تغييرات مخاطي و عروقي است كه احتمال وجود بدخيمي يا ضايعات پيش‌بدخيمي را مطرح مي‌نمايد. براي اطلاعات بيشتر را مي‌توانيد به سايت زير مراجعه كنيد. www.isccp.com

 

واكسن HPV براي پيشگيري:

از آنجا كه نقش ويروس پاپيلوم انساني ( HPV) در ايجاد سرطان گردن رحم ثابت شده است، با واكسيناسيون بر عليه انواع پرخطر اين ويروس مي‌توان انتقال و عفونت پايدار با اين ويروس را محدود كرد. لازم است كه اين واكسن قبل از مواجهه با ويروس تزريق شود (درحال حاضر تزريق آنرا درتمام دختران 12 ساله توصيه مي‌كنند).

دو نوع واكسن HPV كه برعليه تعدادي از ويروسهاي اين گروه توليد شده است، واكسن چهارگانه برعليه گونه‌هاي 6 و 11 و 16 و 18 وواكسن دو ‌گانه برعليه انواع 16 و 18 ؛ اين وا كسن موجب كاهش ميزان عفونت پايدار HPV و CIN مي‌شوند (حدود 90% محافظت).

* عوامل خطرساز سرطان گردن رحم:

هرعاملي كه سيستم ايمني يا سلامتي عمومي بدن را به مخاطره بيندازد و يا احتمال مواجهه با ويروس پاپيلوم انساني را زياد كند، موجب افزايش خطر ابتلا به اين بيماري مي‌شود از جمله:

1. خود فرد يا شريك جنسي او با بيش از يك نفر رابطه جنسي داشته باشند، و با افزايش تعداد نفرات، خطر زيادتر مي‌شود.

2. شريك جنسي فرد با كسي كه سرطان گردن رحم داشته در گذشته رابطه جنسي داشته باشد

3. اولين مقاربت قبل از 18ـ16 سالگي و بالاخص حوالي بلوغ رخ داده باشد.

4. سيگار و يا حتي استنشاق دود سيگار افراد ديگر

5. ايدز و آلودگي با HIV

6. پيوند اعضا مثلاً پيوند كليه

7. سابقه ابتلا به ساير بيماريهاي مقاربتي.

8. سابقه مواجهه با دارويي بنام (دي‌اتيل استيل بسترول) (DES) در زمان جنيني،

9. سابقه سرطانهاي گردن رحم، مهبل و عانه،

10. عدم انجام آزمون پاپ‌اسمير بطور منظم (30% زنان مبتلا به سرطان مهاجم گردن رحم در طول عمر خود هرگز پاپ‌اسمير انجام نداده‌اند و 50% در عرض 3 سال اخير آنرا انجام نداده‌اند،

11. مصرف قرصهاي ضد بارداري ممكن است سرطانهاي گردن رحم را افزايش دهد.

 


* آيا سرطان گردن رحم مسري است؟

با توجه به اينكه نقش ويروس پاپيلوم انساني در اين بيماري ثابت شده، مي‌توان آنرا قابل انتقال از طريق مقاربتي دانست. 99% زناني كه دچار سرطان گردن رحم مي‌شوند آلوده به HPV (ويروس پاپيلوم انساني) هستند و 62% از آنان از انواع 16 و 18 مي‌باشند.

·       آيا سرطان گردن رحم ارثي است؟

در دانشگاه اوپسالاي سوئد تحقيق شده كه زمينه‌هاي ژنتيكي هم در ابتلا به سرطان دهانه رحم نقش دارند. اگر اقوام درجه 1 (خواهر، مادر و دختر) كسي سرطان گردن رحم داشته باشد خطر ابتلا به آن زياد مي‌شود و احتمال ابتلا در سنين پايين هم زيادتر مي‌شود. عليرغم اين ارتباط ارثي، سرطان مهاجم گردن رحم با انجام منظم و دوره‌اي آزمون پاپ اسمير قابل پيشگيري است.

Schoell wim etal

Epldemrology & blology of cx.ca.

Semin. Of Surg.oncol 1999. 16: 203-211

علايم:

وجود و يا عدم وجود علايم و نشانه‌هاي باليني و شدت آنها، تا حدودي به شدت پيشرفتگي بيماري بستگي دارد و ممكن است از بيماري بدون علامت تا وجود علايم درد لگني، سنگيني لگن و مشكلات ادراري و مدفوعي متفاوت باشد، در ضمن تمام علايم مربوط به اين بيماري ممكن است ناشي از ساير بيماريها و مشكلات كاملاً خوش‌خيم باشند. شايع‌ترين علامت خونريزي در اثر تماس (مثلاً مقاربت) است.

اگر دچار خونريزي و لكه بيني بالاخص بعد از مقاربت هستيد يا ترشح غيرعادي از مهبل داريد و يا ساير علايم ذكر شده در فوق، حتماً براي علت‌يابي به پزشك خود مراجعه نمائيد.

علايم سرطان گردن رحم: چه زمان به احتمال وجود اين بيماري مشكوك شويم؟

انجام دوره‌اي و منظم آزمون پاپ‌اسمير موجب تشخيص زودرس تغييراتي كه منجر به سرطان گردن رحم مي‌شوند، و يا تشخيص زودهنگام سرطان مي‌شود. دركسانيكه علامتدار مي‌شوند، خونريزي واژنيال بالاخص متعاقب مقاربت يا معاينه (خونريزي در اثر تماس)، شايع‌ترين علامت است.

در صورت پيشروي بيماري ممكن است علايمي چون كاهش وزن يا انسداد حالبها و اختلالات ناشي از انسداد در كليه و رخ دهد. اگر به بدخيمي‌هاي گردن رحم مشكوكيد: 1. معاينه دقيق باليني، 2. انجام آزمون پاپ‌اسمير، 3. اگر ضايعه بزرگ و قابل ديدن وجود دارد نمونه‌برداري از آن، 4. اگر ضايعه بزرگ و واضح وجود ندارد انجام كلپوسكوپي و نمونه‌برداري از نواحي مشكوك و كورتاژ و تراشيدن داخل مجراي گردن رحم، 5. مخروط برداري از گردن رحم.

30% از موارد سرطان گردن رحم در زناني رخ مي‌دهد كه هرگز پاپ‌ اسمير انجام نداده‌اند و اين ميزان در ممالك رو به ترقي به 60% هم مي‌رسند.

انواع سرطانهاي گردن رحم:

سرطانهاي گردن رحم ممكن است از سلولهاي خود آن نشأت گرفته باشند يا از جاهاي ديگر به آن منتشر شده باشند.

انواع سرطانهاي ناشي از سلولهاي بومي اين عضو شامل:

سرطان سلول سنگفرشي

سرطان سلول غددي

سرطان مخلوط سنگفرشي و غددي

ساركوم يا سرطان ناشي از بافت همبند گردن رحم مي‌باشند.

ملانوم بدخيم ممكن است از نقاط رنگدانه‌اي (melanosis) خود اين منطقه نشأت گرفته باشد.

سرطانهاي سلول‌هاي نور و اندوكرين هم بندرت در گردن رحم رخ مي‌دهند.

* الگوهاي انتشار سرطانهاي گردن رحم:

انتشار موضعي

ـ از راه خون

ـ از راه لنف

ـ از راه صفاق

* راهكارهاي درماني:

در مراحل اوليه و تا زماني كه بيماري محدود به لگن باشد روشهاي جراحي با يا بدون راديوتراپي (اشعه درماني) و اگر متاستاز دوردست داده باشد اشعه درماني با يا بدون شيمي درماني بكار مي‌رود.

زمان انتشار: (2 سال قبل)