اندومتریوز

زمينه و هدف

اندومتریوز یعنی وجود غدد و استرومای آندومتر در غیرمحل طبیعی آنها ارزیابی شیوع این بیماری به واسطه تنوع بالینی آن (از فاقد علامت2و1 تا درجات مختلف درد لگنی، نازایی و درگیری از خانمها)، آسان نیست.1 شیوع آن در زنان بدون علامت از 22-2% (تشخیص با لاپاراسکوپی)، در زنان دچار نازایی 50-20% و در زنان دچار درد لگنی حدود 50-40% تخمین زده می شود.1 این بیماری سومین علت ژنیکولوژیک بستری و اولین علت هیسترکتومی در آمریکاست.3 آندومتریوز بیماری وابسته به هورمون است که استروژن نقش مهمی در تکامل آن دارد. کاشته های آندومتریوزی دارای آنزیمهای آروماتاز و نوع یک آنزیم 17- بتا هیدروکسی استروئید دهیدروژناز می باشند و قادر به تبدیل آندروستن دیون به استرون و متعاقبا به استرادیول هستند ولی فاقد نوع دو از آنزیم 17- بتا استروئید دهیدروژناز که وظیفه آن خنثی کردن استروژن است، می باشند.2و1 این ماجرا کاملا برخلاف بافت طبیعی آندومتر است که آروماتاز ندارد و در پاسخ به پروژسترون نوع دو از آنزیم 17-بتاهیدروکسی دهیدروژناز را تولید می کند. بنابراین برخلاف بافت آندومتر طبیعی، پروژسترون در فاز لوتئال قادر به تضعیف اثرات استروژن نمی باشد.1 PGE2 قویترین محرک فعالیت آروماتاز در استرومای آندومتر است و متعاقبا استرادیول هم تولید PGE2 را با تحریک COX-2 تقویت می کند. بنابراین در مواردی که درمانهای معمول آندومتریوز موثر واقع نشوند،‌ مهارکننده های آروماتاز ممکن است تأثیرگذار باشند.1 لازم به ذکر است که تولید موضعی استروژن در بافتهای آندومتریوزی زنان یائسه تأثیری بر مقادیر آن گردش خون ندارد و قابل اندازه گیری نیست.4 ضمناً فاکتورهای اسیدی و بازی رشد فیبروبلاست هم در آندومتر طبیعی و هم در آندومتریوز وجود دارند که ممکن است در رشد و آنژیوژنز ضایعات آندومتریوزی نقش داشته باشند.4

درمانهای طبی درد ناشی از آندومتریوز

الف- داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی: از این بیان مهارکننده های انتخابی COX-2 موثرترند.1

ب- قرصهای ضدبارداری ترکیبی: این داروها به طور تجربی موجب کاهش درد ناشی از آندومتریوز می شوند ولی در این مورد مطالعات بالینی کنترل شده تصادفی انجام نشده. معمولا انواع منوفازیک به کار می روند ولی اولویت آنها نسبت به انواع مولتی فاز یک ثابت شنده. به نظر می آید مصرف مداوم آنها تأثیر بهتری نسبت به مصرف دوره ای داشته باشد.1

ج- پروژستینها: اشکال خوراکی، تزریقی، IUDهای آزاد کننده پروژسترون برچسبهای حاوی پروژسترون و تنظیم کننده های انتخابی گیرنده های پروژسترون به منظور کاهش درد ناشی از آندومتریوز به کار می روند.1 مکانیسم اثر آنها یکی دسیدوالیزه کردن بافت آندومتر و دیگری مهار تخمک گذاری در دوزهای بالاست نکته جالب آنکه پروژستینها یا مهار متالوپروتئیناز ماتریکس مانع چسبیدن بافت5و2 آندومتر رگورژیته شده روی پریتوئن می شود و با کاستن از انقباضات میومتر موجب کمتر شدن رگورژیتاسیون هم می شوند.5 در یک مطالعه، در لاپاروسکوپی مجدد پس از شش ماه مصرف مداوم روزانه mg100 مدروکسی پروژسترون استات، در 60% زنان شاهد از بین رفتن کامل یا نسبی کاشته های پرتونئال بودند که در مقایسه با رقم 18% در زنان مصرف کننده دارونما، ارزش آماری داشت.1 می توان از نورایتندون استات که یک پروژسترون صناعی 19- نورتستوسترون است استفاده کر، از 5 میلی گرم در روز شروع کرد، روزی 5/2 دارو را اضافه کرد تا حصول آمنوره یا حداکثر 20 میلیگرم در روز. این درمان موجب 90% کاهش درد لگنی، و دیس منوره شد.1 مصرف مژسترل استات روزی 40 میلی گرم به مدت 24 ماه موجب 86% کاهش علایم شد.5 تنظیم کننده های انتخابی گیرنده های پروژسترونی (SPRM) و آنتاگونیستهای پروژسترون، موجب آتروفی شریانهای مارپیچی و کاهش خونرسانی آندومتر و نیز مهار عوامل رشد وابسته به P مثل فاکتور رشد کراتینوسیت و فاکتور رشد فیبروبلاست بتا و در نتیجه کاهش آنژیوژنز و نیز مهار سیکل سلولی در اینترفاز G2-M می شوند.6 هر دو این داروها در درمان آندومتریوز ممکن است کارایی داشته باشند و نکته مهم آنکه در مصرف طولانی مدت این داروها موجب علایم کمبود استروژن مثل کاتتر تراکم استخوان و نازکی مخاط واژن نمی شوند و اثر خود را از طریق مقابله با اثرات پروژسترون در سطح هورمونی اعمال می کنند.7و6

د- آندروژنها: از جمله دانازول و جسترینون این داروها از دارونما موثرترند ولی عوارض آندروژنی مصرف آنها را محدود می کند.2و1

ه- آگونیستهای گنادوتروپین: با از بین بردن حالت ضربان دار ترشح گنادوتروپینهای طبیعی موجب کاهش حساسیت هیپوفیز به گنادوتروپینها و نهایتا توقف استروئیدسازی در تخمدان و ایجاد محیط کم استروژن می شوند.2و1

از جمله اشکالات این داروها احتمال بروز پوکی استخوان در مصرف طولانی تر از شش ماه است که مصرف آنها را تجویز می کند و طبق برخی نظرات این پوکی استخوان برگشت ناپذیر است و حتی در صورت قطع دارو هرگز تراکم استخوان به مقادیر اولیه بر نمی گردد.8 برای پیشگیری از این امر و مهار علایم کمبود استروژن، درمان هورمونی حمایتی پیشنهاد شده. اساس این تفکر پرتئوری به نام تئوری آستانه استروژن بنا شده که بر طبق آن استروژن در مقادیری می تواند موجب کاستن از بروز پوکی استخوان شود که هنوز مقدار آن برای القای رشد سلولهای آندومتر ناکافی است.9 البته عده ای معتقدند که هورمون درمانی هم تأثیری در پیشگیری از پوکی استخوان ندارد.8 ولی طبق مطالعاتی مصرف همزمان روزانه 3% و یا 625/0 میلی گرم پرمارین همراه با 5 میلیل گرم مدروکسی پروژسترون استات همراه با GnRH-a می تواند بروز پوکی استخوان را تا حدود زیادی محدود کند بدون آنکه اثرات دارو را در مهار علایم آندومتریوز کاهش دهد.9 روشهای دیگری هم مثل مصرف روزانه mg2/1 نوراتیندرون10 و روزانه mg30-20 مدروکسی پروژسترون استات10 پیشنهاد شده است. مقادیر استروژن pmol/l 100-40 موجب پسرفت آندومتریوز می شود ولی تحلیل استخوان هم زیاد است. مقدار حدود pmol/l200 با مختصری تحریک ضایعات همراه است ولی اثرات استخوانی آن چشمگیر و آگاهی از این مقادیر به حصول یک پنجره درمانی با حداقل عوارض کمک می کند.4

خ- مهارکننده های آروماتاز: همانگونه که ذکر شد کاشته های آندومتریوزی قادرند با استفاده از آروماتاز به صورت درجا از آندروژنهای محیط استروژن بسازند که این امر می تواند موجب تداوم آندومتریوز حتی پس از یائسگی و یا برداشتن تخمدانها شود. مهارکننده های آروماتاز ممکن است در کنترل علایم این موارد مقاوم به درمان مفید باشند که البته این امر نیاز به تحقیق و بررسی بیشتر دارد.1لازم به ذکر است که تقریبا تمام روشهای درمان طبی به یک میزان موثرند و در مواردی که ضروری به یک نوع درمان پاسخ نداد می توان نوع دیگری را برای او آزمود. اشکال مهم ماجرا در میزان بالای عود ع لایم پس از قطع درمان طبی می باشد. ضمناً درمان طبی در آندومتریوماهای تخمدانی تأثیری ندارد مگر در مدارک کوچکتر از 1 سانتی متر2 در واقع در زنانی که بچه نمی خواهند برداشتن رحم و تخمدانها قاطع ترین روش درمانی است.2 برداشتن رحم به تنهایی جایی در درمان آندومتریوز ندارد و موجب شش برابر خطر عود دردهای لگنی و هشت برابر احتمال جراحی مجدد نسبت به کسانی که تخمدانهایشان هم برداشته شده می شود.1 احتمال عود آندومتریوز پس از جراحی سالانه 20-10% است.2 زنانی که رحم و تخمدانهایشان برداشته شد با 10% خطر عود دردهای لگنی و 7/3% احتمال لزوم جراحی مجدد مواجهند.1 ضمنا این زنان باید از عوارض و مشکلات کمبود استروژن هم آگاه باشند.1 این زنان، در سن جوانتری یائسه شده اند و لذا فواید درمان جایگزینی هورمونی برای آنها به خطرات آن و نیز احتمال عود آندومتریوز می چربد. این درمان ها باید تا سنی که انتظار می رفت این زنان به طور طبیعی یائسه شدند ادامه یابد.4و2و1 هورمون درمانی را می توان بلافاصله پس از جراحی شروع کرد و خطرات عود آندومتریوز قابل چشم پوشی است ولی در مواردی که آندومتریوز وسیع بوده فاصله انداختن بین شروع هورمون درمانی با جراحی و یا استفاده از یکی از روشهای فقط پروژسترونی عاقلانه است.2 خطر عود آندومتریوز در زنانی که بلافاصله پس از جراحی HRT شده اند کمتر از 10% است.5و4 از طرفی استروژن درمانی به تنهایی ممکن است موجب تحریک تبدیل بقایای آندومتریوز به کانسرهای آندومتریوئید شود و کار عاقلانه ای نمی باشد و آندومتریوز از مواردی است که علیرغم نداشتن رحم بهتر است همراه با استروژن پروژسرتون هم مصرف کدر.2و1 بروز حداقل یک مورد آدنوکارسینوم آندومتر در آندومتریوزی که فقط استروژن دریافت کرده گزارش شده است.11 در مقاله سالرنو یک مورد آدنوکارسینوم آندومتریوئید با تمایز سنگفرشی در اندومتریوز حالب راست بیماری که قبلا بدون سابقه اندومتریوز به علت دیگری TAH- B50 شده بود و پنج سال استروژن بلامنازع دریافت می کرد گزارش شده است.12 این دومین مورد گزارش شده کارسینوم اندومتریوئید پری یورترال ناشی از آندومتریوز است ولی مورد قبلی سابقه اندومتریوز تخمدان هم داشته.12  برای اینکه منشاء یک سرطان را از آندومتریوز بدانیم باید: 1- وجود آندومتریوز خوش خیم 2- مجاورت آندومتریوز خوش خیم با بدخیمی 3- بافت شناسی بدخیم موید منشاء اندومتری می باشد و شواهدی از متاستاز از جای دیگر وجود نداشته باشد. این سه مورد را Sampson در سال 1952 برای اولین بار شرح داد.12 در مقاله تازوک و همکاران هم یک مورد بیمار دچار سندرم ترنر گزارش شد که تب موزاییک ترنر وجود کروموزوم y، گنادکتومی شد و سابقه یا شواهد آندومتریوز نداشت و 25 روز در ماه روزی 25/1 میلی گرم پرمارین و 10 روز در ماه روزی mg10 مدروکسی پروژسترون استات دریافت می کرد و قاعده می شد. این فرد دچار آندومتریومای پدانکله با منشاء سروز رحم شد.11 در مطالعه ماتوراس،‌که به صورت آینده نگر انجام شد، 115 نفر از 172 بیمار مورد بررسی پس از جراحی HRT شدند و 57 نفر چنین درمانی دریافت نکردند. پس از 45 ماه در کسانی که HRT نشده بودند هیچ مورد عودی مشاهده نشد ولی از گروه دریافت کنند. HRT چهارنفر (5/3%) دچار عود بیماری شدند و میزان عود سالانه 9/0% بود که عوامل خطرساز آن یکی درگیری پریتونئال بالای 3 سانتی متر و دیگری جراحی ناکامل (سوپراسرویکال به علت چسبندگی کلدوساک) بود. میزان عود در زنانی که هیسترکتومی کامل شده بودند 9/1% (5/0% در سال)، در کسانی که هیسترکتومی به علت اشکالات تکنیکی ساب توتال بود 2/22% (9/5% در سال) و در کسانی که قطر درگیری پریتوئن بیشتر از سه سانتی متر بود 1/9%  (4/2% در سال)‌بود این زنان همگی B50 شده بودند، هیچ یک درمان طبی برای آندومتریوز دریافت نکرده بودند و هیچ یک از شش ماه قبل از جراحی درمان هورمونی نشده بودند. چنین نتیجه گیری شد که درگیری پریتوئن موجب منع هورومون درمانی نمی شود ولی جراحی ناکامل منع HRT داد. در هر حال کسی که HRT می شود باید ضمناً با سونوگرافی واژینال پیگیری و در صورت شک به عود سریعاً قطع شود.3 لازم به ذکر است که HRT به صورت غیر دوره ای (مداوم) و به صورت ترکیبی اثر کمی بر عود اندومتریوز دارد.4 ضمناً در کسانی که به هر علت تاموکسیفن دریافت می کنند، از آنجا که اثرات آن بر اندومتر مشابه استروژن است و لذا احتمال بروز آندومتریوز و کانسر آندومتریوئید تخمدان باید مدنظر گرفته شود و بهتر است در مواردی که درمان طولانی مدت با تاموکسیفن لازم است، همزمان درمان با پروژسترون هم مدنظر باشد البته احتمالا در این بیماران کانونهای آندومتریوزی از قبل وجود داشته است.13و4 نکته دیگر آنکه بافت آندومتریوز گیرنده های آندروژن و قابلیت تبدیل آندروژن به استروژن را دارد، اما از طرفی با برداشتن تخمدانها سطوح تستوسترون شدیدا افت می کنند و ممکن است در صورت وجود علایم کمبود آندروژن، درمان جایگزینی آندروژن برای یک هورمون درمانی کامل مفید یا حتی ضروری باشد.4 یک گزینه درمانی دیگر راجع به آندومتریوز دارویی به نام تیبولون است که اثرات آن در بافتهای مختلف ممکن است استروژنی، آندروژنی یا پروژستینی باشد. اثرات تیبولون در آندومتر عمدتا مشابه پروژسترون است چون توسط آنزیم دلتا 4- ایزومراز 1 دهیدروژناز به متابولیت 4 دلتا تبدیل می شود. از طرفی تیبولون توسط کبد به 3 آلفا و 3 بتا هیدروکسی تیبولون با اثرات استروژنی تبدیل می شود و لذا اثرات استخوانی و کلیماکتریک آن مشابه استروژنهاست.14 در مطالعه ای بین دو گروه که یکی روزی 5/2 میلی گرم تیبولون دریافت می کردند و یکی روزی 10 میلی گرم مدروکسی پروژسترون  استات به علاوه هفته ای 2 بار برچسبهای پوستی 50 میلی گرمی استرادیول، عود آندومتریوز در گروه تیبولون کمتر بود.14 لازم به ذکر است که اثرات تیبولون در پستان هم به واسطه آنزیم سولفاتاز ضد استروژنی بوده و موجب افزایش تراکم پستان نمی شود.16و15 ضمناً این دارو موجب 20% کاهش HDL، 15% کاهش کلسترول کلسی، 20% کاهش TG و عدم تغییر LDL می شود و کاهش HDL ناشی از آن از نظر آماری برایمپت است و تأثیری در بروز بیماریهای عروق کرونر ندارد.16و15و2 تیبولون با دوز روزانه 25/1 میلی گرم در یشگیری و با دوز روزانه 5/2 میلی گرم در درمان پوک کردن استخوان ران کاربرد دارد.17 ضمنا پاسخ جنسی به تیبولون بهتر از استروژن و پروژسترون است.16  

 

بحث و نتيجه‌گيـري

تقدیر وتشکر:از عموم پرسنل بخش و اطاق عمل بیمارستان حضرت فاطمه (س) بابل و سرکار خانم دکتر آل رضا و سرکار خانم کیانی که در به ثمر رسیدن این مطالعه بازوی توانایی برای من بوده اند نهایت تشکر را دارم.

Abstract:

The

Marjani M. MD*

Introduction & Objective: Endometriosis is a common cause of gynecologic morbidity and it’s management is a rather challenging problem. There’re many medical and surgical approaches, but it seems t hat the best approach is the radicalest one: TAH & BSO for those patient’s who have completed their family. But then a question ralses: is HRT recommended for these youngly castrated women? And if positive, what’s the best regimen for HRT? It seems that benfits of HRT for these young menopause women over weights it’s hazards and the risk of rewrrence of symptoms is neglectuble when a combrnation therapy (Estrogen plus progesterone, either contrnous or cyclic) is used. There are also other drugs which may be beneficial e.g. tibolon SPRMS & prgesteen antagonist.

Key Words:Dysmenorrhe,

*Obstetrician and Gynecologist, Shahid chamran Hospital

References:

1. Schorge J.O. Schaffer J.I. Hulvorson L.M. Hoffman B.L. Brudshaw K.D. Wanrngham F.G. Williams Gynecolgoy 2008. the MC Graw hill compansives.

2. Speroff L., Frtz M.A. Clinical gynecologic endocrinology and infertility, 7th ed. Lippinco. Willians.

3. Matorras R., Elorriaga M.A., Pijoan J.I. etc. rewrrent endometriosis is women with bilateral adnexe.

4. Zakaria F.B.P., Studd J.W.W Hormon replacement therapy following hysterectomy for endometriosis. Wrrent obstetrics and gynecology 1998; 191-196. Harcourt Bracl and Co ltd.

5. Rock J.A. Jones III H.W., Telindes operative gynecology 2008 10th edition, wolters kluwer health. Lippincott Williams & wilkins.

6. Spitz I.M. Chwalisz K., Progesteron receptor modulators and progesterone antagoists in women’s helath. Steroids 65 (2000); 807-815.

7. Grow DR, Williams RF, Hsiv JG, et al. Anhprogestron and gonadotropin releasing hormone agonist for end. Metrosis treatment and bone malntenance: a 1 year primate study j. clin endo crinol metab 1996; 81: 1133-9.

8. Gonadotropin releasing hormone analogs and hormone replacement therapy in the management of endometrosis: a randomized trial with a 6 year follow up. Fert Ste v. 174 Nos. Nov 2000; 964-968.

9. Moghisis K.S. Schlaff W.D. Ollve D.L. Skinner M.A. Yin H Goserelin acetaty (zoladex) with or without hormone replacement therapy for the treatment of endometriosis, fertility and sterility vol 69. No. 6. June 1998; 1056- 1062.

10.   Shlaff W.D. Extending the treatment boundreis: zoladex and add- back. International journal of Gynecology and Obstetics 64 suppl. 1 (1999) 525-531.

11.   A zvel SI. Milke A.A. Endometrioma of uterine serosa in a woman with a mosaic turneris syndrome receiveing hormone replacement therapy. human reproduction V.P. 17 No. 11 pp 2977-2980; 2002.

12.   Salerno M.G., Mascivllo V., Naldel A. et al. Endometrioid denocarcinoma with squamous differention arising from ureteral endometriosis in a patient with no history of gonadal endometriosis. Gynecologic Oncology 99(2005); 749- 752.

13.   Cohen I, Shaplpra Y., Altaras M., et al. Endometrial devided changes in postmenopausal woman treated with tamoxifen and megestrol acetate. Br J Ohsted Gynecol 1992; 99: 773.

14.   Fedele L., Blanchi S., Raffaelir R, et al. comparison of transdermal estradiol and tibolon for the treatment of oophorectomized women with deep resoual endometriosis. Maturlas 32 (1999); 189-193.

15. مروری بر درمانهای غير استروژنی در زنان يائسه، نشريه تخصص زنان و مامايی ايران فصلنامه علمی، دوره 2، شماره 2، تابستان 86، صفحه 63-57.

16.   Verhuel HAM. Kloosler boer HJ. Metabolism of exogenous sex steroids and effect on bran fun chrons with a fews oo tibolone. Tosroal of sier old brochemistry and molewlar, bology 2006; 102: 195-204.

17.   Davls SR. The effects of tibolone on mood and llbido menopause 2002; 9: 162-70.


 


زمان انتشار: (2 سال قبل)